Injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI)

A injeção intracitoplasmática de espermatozoides começou a ser realizada na década de 90, com indicação principal para casos de infertilidade por fator masculino grave. Muitos casais com falhas anteriores em ciclos de fertilização in vitro (FIV) clássica também puderam se beneficiar desse avanço da medicina reprodutiva.

Desde então, as indicações para fecundação com ICSI aumentaram significativamente. Embora os estudos apoiem a eficácia dessa técnica no tratamento de fatores masculinos, hoje as aplicações da ICSI abrangem uma gama maior de condições de infertilidade.

A escolha pela FIV com injeção intracitoplasmática é justificada pela afirmativa de que essa técnica pode prevenir boa parte das falhas de fertilização. Contudo, ainda não temos evidências clínicas consistentes de que um método se sobrepõe ao outro no tratamento de fatores femininos ou de infertilidade inexplicada.

Apesar disso, muitos especialistas preferem a FIV ICSI nos casos de idade materna avançada. A proporção de mulheres com mais de 40 anos que buscam a reprodução assistida aumentou drasticamente nas últimas décadas.

Sabemos que os óvulos dessas pacientes apresentam qualidade inferior e podem resultar em dificuldades na interação espermatozoide-oócito e, por conseguinte, em falhas de fertilização. A ICSI parece ser uma escolha adequada nesses casos.

Qual é a diferença entre a FIV clássica e a FIV ICSI?

A FIV convencional e a FIV ICSI envolvem processos semelhantes e seguem várias etapas: estimulação ovariana; aspiração dos óvulos, coleta e preparo seminal; fertilização; cultura dos embriões; transferência dos embriões para o útero. A diferença entre as duas técnicas é o modo como os óvulos são fertilizados.

Na FIV clássica, o processo de fertilização ocorre de forma mais “natural”, pois os espermatozoides são selecionados e colocados ao redor de um óvulo e o “melhor” deles o fertiliza. Esse processo se assemelha ao processo de fertilização que acontece in vivo, portanto, deve ser indicada apenas nos casos em que os espermatozoides tenham boa qualidade.

A fecundação na FIV ICSI envolve micromanipulação das células reprodutivas. Cada espermatozoide é cuidadosamente injetado no citoplasma de um óvulo maduro. Essa técnica aumenta as chances de gerar um embrião mesmo nos casos em que haja problemas mais graves na qualidade dos espermatozoides ou dos óvulos, como pode acontecer na endometriose.

Em muitos casos de infertilidade por fatores masculinos, a FIV com ICSI pode necessitar de procedimentos de recuperação de espermatozoides por meio de biópsia do testículo ou aspiração do epidídimo, como nos casos de ausência de espermatozoides por causa obstrutiva (vasectomia ou agenesia do ducto deferente) ou por defeitos na produção de espermatozoides.

Vale pontuar que ambas as técnicas de fertilização, convencional ou ICSI, ainda são empregadas nos tratamentos atuais. A escolha é feita a partir de uma avaliação individualizada do casal, considerando suas características e chances de sucesso com e sem micromanipulação dos gametas.

Quando a ICSI é indicada?

A principal indicação da ICSI é o fator masculino grave, ou seja, nos casos em que haja alterações mais severas dos parâmetros seminais. Os fatores masculinos incluem:

• azoospermia;
• oligozoospermia grave;
• astenozoospermia (motilidade de espermatozoides baixa);
• teratozoospermia (baixo percentual de espermatozoides com morfologia normal);
• distúrbios ejaculatórios.

Para além dos casos de infertilidade masculina, a ICSI tem sido proposta nas seguintes situações:

• falhas anteriores na FIV clássica;
• idade materna avançada;
• óvulos de baixa qualidade;
• baixa quantidade de oócitos disponíveis para fecundação;
• óvulos maturados in vitro;
• fertilização de óvulos criopreservados;
• indicação para teste genético pré-implantacional (PGT);
• endometriose;
• infertilidade inexplicada.

Dentre todos esses fatores, o uso de ICSI tem sido relacionado a bons resultados nos casos de maturação oocitária in vitro, oócitos criopreservados e FIV com PGT.

Para as demais situações, a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) opina que ainda não há dados substanciais que justifiquem o uso rotineiro da injeção intracitoplasmática no tratamento de infertilidade não masculina.

Como a FIV ICSI é realizada?

A FIV segue as mesmas etapas com a técnica de fertilização convencional e com a ICSI. O primeiro passo do tratamento é a estimulação ovariana, que consiste no uso de medicamentos hormonais para estimular o desenvolvimento de múltiplos oócitos. Antes da ovulação, os óvulos são aspirados dos ovários sob sedação e coletados em laboratório.

A estimulação ovariana é feita na maioria dos casos. Entretanto, já realizamos estudos que revelam que a FIV ICSI pode ser utilizada em ciclos naturais com resultados satisfatórios, sobretudo em pacientes com menos de 37 anos.

Enquanto os óvulos passam por análise, o esperma também é coletado e submetido às técnicas de preparo seminal. Nos casos de azoospermia, o paciente segue para os procedimentos de recuperação espermática, os quais envolvem punção ou microcirurgia.

Para fertilizar os óvulos, cada espermatozoide é micromanipulado com a ajuda de um microscópio de alta precisão, capaz de ampliar a imagem em até 400 vezes. Então, o gameta masculino é imobilizado e aspirado com uma agulha injetora para ser introduzido no citoplasma de um oócito.

Com a ICSI, é possível acelerar o processo de fusão das membranas plasmáticas dos gametas masculino e feminino, favorecendo a geração do zigoto. Após a fertilização, os óvulos fertilizados são mantidos em incubadoras de cultura e o desenvolvimento embrionário é monitorado de perto. Somente depois de no mínimo 3 dias de cultivo é que os embriões são transferidos para o útero da paciente.